KAJIAN KEPERAWATAN
GERONTIK
Nama
mahasiswa/i yang mengkaji : Agustinus nong yeris
Tanggal
pengkajian : 22/06/2013
Autoanamnese : √
Panti
/ unit :
PSTW/04 Alloanamnese : -
Tanggal
masuk panti : -
I.
DATA
BIOGRAFI KLIEN
A.
Identitas
Klien
Nama klien ( inisial ) : Ny “J”
Tempat / tanggal lahir
/ umur : Makassar,-/ 73 tahun
Jenis kelamin : P
Status perkawinan :
Kawin
Agama :
islam
Kebangsaan / suku :
Makassar
Pendidikan terakhir :
-
Alamat rumah : Pakato
B.
Riwayat
Keluarga
1.
Pasangan
Hidup / mati : mati
Jika hidup jika
mati
Nama( inisial
) : -
Umur :- Sebab kematian: Asmah
Kesehatan :
- Tahun
kematian: 1999
Pekerjaan : -
Alamat :-
2. Anak
Jumlah anak : 3 orang
Jumlah anak hidup : 3 orang
Alamat : Pakato
Jumlah anak mati : -
Sebab kematian : -
Keluarga yang
dapat di hubungi
Nama ( inisial) :
Ny.”B”
Umur : -
Jenis kelamin : P
Hubungan dengan klien : Anak
Alamat rumah / tlp : Pakato
C.
Riwayat
Pekerjaan
Pekerjaan sebelumnya : IRT
Pekerjaan saat ini /
sumber penghasilan : tidak
ada
D.
Riwayat
Keluarga ( genogram ) dan kesehatan keluarga
Keterangan
:
: Laki-laki
: pasien
: Perempuan
: Meninggal
:
Tinggal serumah
E.
Riwayat
Lingkungan Hidup Sekarang
Tipe tempat tinggal /
panti :
rumah batu permanen
Jumlah kamar :
5 kamar
Jumlah tingkat : 1
Jumlah penghuni panti /
rumah : 7 orang
Jumlah penghuni tiap
unit : 2/1
Kondisi panti / rumah : bersih dan
tertata rapih
II.
PENGKAJIAN
RIWAYAT KESEHATAN
A.
Riwayat
kesehatan masa lalu
1. Penyakit
masa kanak-kanak :
Batuk dan Pilek
2. Penyakit
serius / kronik :
tidak ada
3. Perawatan
di RS ( alasan, bulan, tahun, dan lamanya ) :
tidak pernah
4. Operasi ( alasan, jenis operasi, bulan, tahun,
tempat, hasil ) : pasien mengatakan tidak
pernah di operasi.
5. Riwayat
obstetrik : pasien mengatakan sudah tiga kali
melahirkan tidak pernah abortus dan melahirkan secara normal.
B.
Riwayat
kesehatan sekarang
1.Status
imunisasi : pasien mengatakan
pada zamannya tidak ada diberikan imunisasi.
2.Alergi
( catat agen dan reaksi spesifik )
·
Obat obatan : tidak ada
·
Makanan : tidak ada
·
Substansi : tidak ada
·
Lingkungan : tidak ada
3. Penyakit
yang sedang di derita :
Hipertensi dan Atritis rematoid
4. Obat-obatan
yang sedang di konsumsi : cortidex
( dexametason )
5. Nutrisi
( diet 24 jam ) : Pasien
mengatakan makan sebanyak tiga kali sehari dengan menghabiskan satu porsi
setiap kali makan.
6. Masalah
dalam pemenuhan nutrisi :
diit Hipertensi
7. Riwayat
peningkatan / penurunan BB :
waktu msh mudah agak gemuk namun sekarang agak turun.
8. BB
sekarang : 60 kg
9. IMT
: 60 kg/(1,62)2 =
22, 90 Kesimpulan : BB ideal
III.
PEMERIKSAAN
FISIK MELALUI TINJAUAN SISTEMATIS
A.
Keadaan
umum
1. Inspeksi :
pasien tampak sakit sedang
2. Anamnesis
keluhan utama ( saat ini ) :
Pasien mengatakan setiap hari kadang-kadang lehernya terasa berat dan tegang di
sertai sakit kepala . Pasien
mengatakan pada pagi, sore, atau malam hari pergelangan kaki dan tangan terasa
nyeri dan kaku.
B.
Sistem
integumen
a.
Keadaan kulit secara
umum : sedikit keriput
b.
Keadaan rambut : beruban dan
tampak bersih
c.
Kuku : kuku tangan dan kaki keras
d.
Keluhan/ gangguan kulit : tidak ada
e.
Lain-lain :
tidak ada
C.
Sistem
respirasi
1.
Frekuensi pernapasan : 16x/mnt
2.
Suara napas :
vesikuler
3.
Suara tambahan : tidak ada
4.
Alat bantu pernapasan : tidak ada
5.
Keluhan pada fungsi
pernapasan :
tidak ada
6.
Lain-lain : tidak ada
D.
System
muskuloskletal
1. Bentuk
tulang belakang :
tidak tampak kelainan
2. Tingkat
mobilisasi : bebas
3. Pergerakan
sendi : agak
kaku
4. Kontraktur
sendi :
tidak ada
5. Uji
kekuatan otot :
kekuatan otot penuh
6. Reflex
biseps :
positif
7. Reflex
triseps :
positif
8. Reflex
kuadriseps :
positif
9. Keluhan
pada otot dan sendi : Pada sendi
pergelangan kaki dan tangannya terasa nyeri.
10.
Lain-lain : tidak ada
E.
System
kardiovaskuler
1. Frekuensi
nadi : 80x/mnt
2. Frekuensi
denyut jantung : 82x/mnt
3. Tekanan
darah perifer : 170/120 mmHg
4. MAP : 136,66 mmHg Kesimpulan : Perfusi ginjal memadai
5. Kelainan
bunyi jantung :
tidak ada
6. Kelainan
pembesaran jantung :
tidak ada
7. Tanda-tanda
edema : tidak ada
8. Tekanan
vena jugularis :
5-2 cm air
9. Acral
(warna,kehangatan) :
sawo matang, hangat
10. Keluhan
pada fungsi kardiovaskuler : pasien
mengatakan kadang kepalanya pusing .
11. Lain-lain :
Pasien mengatakan tidak ada keluhan lain selain kepala pusing.
F.
System
gastrointestinal
1. Status
gizi secara umum :
baik ( Nafsu makan bagus dan pola makan teratur)
2. Keadaan
gigi : masih utuh dan sehat
3. Peristaltic
dan bising usus :
18x/mnt dan bising usus tidak ada
4. Distensi
abdomen :
tidak ada
5. Konstipasi/obstipasi : tidak ada
6. Diare : tidak
ada
7. Inkontinensia
alvi :
tidak ada
8. Keluhan
mual/munta : tidak ada
9. Kemampuan
mengunya makanan (jenis makanan) : mampu kecuali daging yang
keras
10.
Asupan diit (jenis dan
frekuensi) : tidak ada
11.
Lain-lain :
tidak ada
G.
System
perkemihan
1. Jumlah
intake cairan/ 24 jam : 8-10
gelas/hari
2. Frekuensi
berkemi dan jumlah output urine/ 24 jam :
+6-8x/hari dan jumlah urin +
1600 cc
3. Warna
urin :
kuning
4. Bauh
urin :
amonia
5. Distensi
kandung kemi : tidak ada
6. Tanda-tanda
disuria : tidak ada
7. Poliuri :
tidak ada
8. Anuri :
tidak ada
9. Lain-lain : tidak
ada
H.
System
persarafan
1. Paralisis : tidak ada
2. Parese/hemiplegic :
tidak ada
3. Reflex
babinski : negatif
4. Keluhan : tidak ada
5. Lain-lain : tidak ada
I.
System
sensori
1. Pengelihatan
a. Jelas/kabur : pada mata kanan jelas dan
mata kiri tidak dapat melihat
b. Pandangan
ganda : tidak ada
c. Jarak
pandang untuk menulis dan membaca : +
30 cm
d. Lain-lain : -
2.
Pendengaran : masih mampu mendengar dengan
baik
3.
Pengecapan : tidak ada gangguan
4.
Penghiduan : tidak ada gangguan
5.
Lain-lain :
tidak ada keluhan lain
J.
System
endokrin
1. Kelenjar
geta bening leher,sub mandibula,dan sekitar telinga : tidak ada pembesaran dan
nyeri ketika dipalpasi
2. Kelenjar
tiroid : tidak ada pembesaran dan nyeri
3. Kelenjar
geta bening axial/mammae : tidak
dikaji
4. Keluhan : tidak ada
5. Lain-lain : tidak ada
K.
System
genitoreproduksi
1. Jenis
kelamin : Perempuan
2. Kelainan
pada genitalia eksterna : tidak dikaji
3. Keluhan
mengenai fungsi genitalia dan seksualitas :
tidak dikaji
4. Lain-lain : tidak dikaji
IV. PENGKAJIAN STATUS FUNGSIONAL
Pengukuran
kemampuan klien untuk melakukan aktifitas sehari-hari (ADL) secara mandiri
menggunakan Indeks Kemandirian Kats.
|
INDEKS
KATS
|
|
|
SKORE
|
KRITERIA
|
|
1
|
2
|
|
A
|
Kemandirian dalam enam fungsi :
Makan, Kontinen (defekasi dan berkemih), berpinda, ke kamar kecil, berpakain
dan mandi.
|
|
B
|
Kemandirian dalam semua aktifitas
hidup sehari-hari,kecuali satu dari fungsi tersebut.
|
|
C
|
Kemandirian dalam semua aktifitas
hidup sehari-hari,kecuali mandi dan satu fungsi tambahan.
|
|
D
|
Kemandirian dalam semua aktifitas
hidup sehari-hari,kecuali mandi,berpakaian, dan satu fungsi tambahan.
|
|
E
|
Kemandirian dalam semua aktifitas
hidup sehari-hari,kecuali mandi,berpakaian, ke kamar kecil dan satu fungsi
tambahan.
|
|
F
|
Kemandirian dalam semua aktifitas
hidup sehari-hari,kecuali mandi,berpakaian,berpinda dan satu fungsi tambahan.
|
|
G
|
Ketergantungan dari enam fungsi
tersebut.
|
|
Lain-lain
|
Ketergantungan pada sedikitnya
dua fungsi,tetapi tidak bias diklasifikasikan sebagai C,D,E,F atau G
|
Kesimpulan : skore A, karena klien mandiri dalam melakukan
aktivitas seperti Makan, Kontinen (defekasi dan berkemih), berpinda, ke kamar
kecil, berpakain dan mandi.
V.
PENGKAJIAN STATUS KOGNITIF
Mendeteksi
adanya kerusakan intelektual denagan menggunakan Short Portable Mental Status
Questionnaire (SPMSQ).
Terdiri
dari 10 hal mengenai orientasi,
memori
dalam hubungannya dengan kemampuan perawatan diri, memori jauh, dan kemampuan
matematika.
|
SHORT PORTABLE MENTAL STATUS
QUESTIONNAIRE (SPMSQ).
|
||||
|
Skor
|
NO
|
Pertanyaan
|
Jawaban
|
|
|
+
|
-
|
|||
|
ü
|
|
1
|
Tanggal berapa hari ini ?
|
lupa
|
|
ü
|
|
2
|
Hari apa sekarang
?(hari,tanggal,tahun)
|
Sabtu
|
|
ü
|
|
3
|
Apa nama tempat ini ?
|
PSTW
|
|
|
|
4
|
Berapa nomor telpon anda ?
|
-
|
|
ü
|
|
4a
|
Dimana alamat anda ?(tanyakan
hanya bila tidak tidak mempunyai telepon)
|
Pakato
|
|
ü
|
|
5
|
Berapa usia anda ?
|
73tahun
|
|
ü
|
|
6
|
Kapan anda lahir ?
|
-
|
|
ü
|
|
7
|
Siapa presiden Indonesia sekarang
?
|
SBY
|
|
|
ü
|
8
|
Siapa presiden sebelumnya ?
|
Lupa
|
|
ü
|
|
9
|
Siapa nama kecil ibu anda ?
|
-
|
|
ü
|
|
10
|
Kurangi 3 dari 20 dan tetap
pengurang 3 dari setiap angka baru,emua secara menurun.
|
-
|
|
9
|
1
|
Jumlah kesalahan total
|
-
|
|
Cat
: Bisa dimaklumi lebih dari satu kesalahan jika subyek hanya berpendidikan SD.
Kesimpulan
: fungsi intelektual utuh
Kesalahan
0-2 : Fungsi intelektual
utuh
Kesalahan
3-4 : Kerusakan fungsi
intelektual ringan
Kesalahan 5-7 : Kerusakan fungsi intelektual
sedang
Kesalahan8-10 : Kerusakan fungsi intelektual
berat
VI.
PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
Pengukuran
status afektif adanya depresi pada lansia menggunakan Sekala depresi Geriatric
Yesavage.
Keterangan
: untuk setiap respon klien yang cocok dengan jawaban setelah pertanyaan ( ya/tidak) mendapat nilai 1. Jika tidak
cocok mendapat nilai 0.
|
No
|
Skala
Depresi Geriatrik Yesavage
|
Nilai
|
|
1
|
Apakah pada dasarnya anda puas
dengan kehidupan anda? (Tidak)
|
0
|
|
2
|
Sudakah anda mengeluarkan
aktivitas dan minat anda? (Ya)
|
1
|
|
3
|
Apakah anda merasa bahwa hidup
anda kosong? (Ya)
|
0
|
|
4
|
Apakah anda sering bosan? (Ya)
|
0
|
|
5
|
Apakah anda mempunyai semangat
yang baik setiap waktu? (Tidak)
|
0
|
|
6
|
Apakah anda takut sesuatu terjadi
pada anda? (Ya)
|
0
|
|
7
|
Apakah anda merasa bahagia di
setiap waktu? (Tidak)
|
0
|
|
8
|
Apakah anda lebih suka tinggal
dirumah pada malam hari, dari pada pergi dan melakukan sesuatu yang baru? (Ya)
|
0
|
|
9
|
Apakah anda merasa bahwa anda
mempunyai lebih banyak masalah dengan ingatan dari pada yang lainya? (Ya)
|
0
|
|
10
|
Apakah anda berpikir sangat
menyenangkan hidup sekarang ini? (Tidak)
|
1
|
|
11
|
Apakah anda merasa “saya sangat
tidak berguna” dengan keadaan anda sekarang? (Ya)
|
1
|
|
12
|
Apakah anda merasa penuh energi? ( Tidak)
|
1
|
|
13
|
Apakah anda berpikir bahwa
situasi anda tidak ada harapan? (Ya)
|
0
|
|
14
|
Apakah anda berpikir bahwa banyak
orang yang lebih baik dari pada anda? (Ya)
|
0
|
|
Total nilai :4
Kesimpulan : Pasien tidak ada depresi
|
||
Penilain Skala Depresi Geriatrik Yesavage :
Nilai 0-4 : Depresi Tidak ada
Nilai
> 5 : Depresi
ANALISAH DATA
|
NO
|
DATA
|
ETIOLOGI
|
MASALAH
|
|
1
|
Ds
:
·
Pasien mengatakan kadang-kadang
kepalahnya pusing. Pasien mengatakan setiap hari kepalanya terasa nyeri terutama.
Do
:
·
Ku kurang baik
·
Tanda-tanda vital :
TD : 170/120 mmHg
N : 80x/mnt
·
Pasien tampak memegang kepalanya
|
Peningkatan
tekanan vaskuler serebral
|
Gangguan
perfusi jaringn serebral
|
|
2
|
Ds:
·
Pasien mengatakan pergelangan tangan
dan kakinya terasa kaku
·
Pasien mengatakan pergelangan kaki dan
tangannya terasa nyeri
DO:
·
Ku baik
·
Skala nyeri berada diantara 4-6 yaitu
5, nyeri sedang
·
Pasien tampak memegang dan menunjukkan daerah yang
mengalami sakit
|
Agen
cedera biologis
|
Nyeri
akut
|
|
3
|
DS:
·
Pasien mengatakan penglihatan agak
terganggu.
·
Pasien mengatakan mata kiri tdak bisa
melihat dan mata kanan agak kabur.
DO:
·
Pasien tampak bingung pada saat
disuruh melihat gambar.
·
Pasien tampak bingung saat disurh ttup
mata kanan dan disuruh melihat sesuatu.
|
Perubahan
integritas sensori
|
Gangguan
presepsi sensori
|
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.
Gangguan
perfusi jaringan serebral berhubungan dengan
peningkatan tekanan vaskuler serebral
2.
Nyeri
akut berhubungan dengan agen cedera
biologis.
3.
Gangguan
presepsi sensori berhubungan dengan perubahan integrasi sensori.
RENCANA KEPERAWATAN
|
No
|
Hari/Tanggal
|
Diagnosa Keperawatan
|
HYD
|
Intervensi
|
Rasional
|
|
|
1
|
Senin, 22 juni 2013
|
Gangguan
perfusi jaringan serebral berhubungan dengan Peningkatan tekanan pembuluh darah cerebral,
ditandai dengan
:
Ds
:
·
Pasien mengatakan kadang-kadang pusingkepalahnya
beraktivitas
·
Pasien mengatakan setiap hari
kepalanya terasa nyeri terutama pada siang dan malam hari
Do
:
·
Ku baik
·
Tanda-tanda vital :
TD : 170/120 mmHg
N :
84x/mnt
·
Pasien tampak memegang kepalanya
|
Masalah nyeri/sakit kepala dapat
teratasi dengan kriteria:
- Ku
baik
- Pasien
tidak mengeluh kepala pusing
- Tanda-tanda
vital:
· TD : 120/80
mmHg
· N :
60-100x/mnt
· S:
36-37 0C
|
1.Kaji vital sign, frekuensi pulsasi, observasi
warna kulit
2.Observasi warna kulit, kelembaban, capillari
refilling time
3. Anjurkan pasien untuk diet rendah garam dan
berlemak.
4.Bantu pasien dalam mengidentifikasi faktor-faktor risiko yang dapat
diubah.
5.Atasi masalah dgn pasien untuk mengidentifikasi cara oerubahan gaya
hidup yg dpt dibuat untuk mengurangi
faktor” diatas.
6.Beri enguatan pentingnya kerja sama dalam regimen pengobatan dan
pertahankan tindak lanjut.
|
1. Perbandingan tekanan memberi gambaran
keterlibatan vaskular, serta komplikasi yg mungkin terjadi.
2. Adanya pucat, dingin, kulit lembab dan masa
pengisian kapiler lambat mungkin berkaitan dgn vasokontriksi.
3.Diet yang teratur mengurangi kemungkinan
terjadinya komplikasi.
4.Faktor” risiko menunjukkan hubungan dalam
menunjang hipertensi
5.Faktor” risiko dpt meningkatkan proses
penyakit atau memperburuk gejala.
6.kurangnya kerja sama adalah alasan umum
kegagalan terapi antihipertensif.
|
|
|
2
|
|
Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera
biologis, ditandai dengan:
Ds:
·
Pasien mengatakan pergelangan tangan
dan kakinya terasa kaku
·
Pasien mengatakan pergelangan kaki dan
tangannya terasa nyeri
DO:
·
Ku baik
·
Skala nyeri berada diantara 4-6 yaitu
5, nyeri sedang
·
Pasien tampak memegang dan menunjukkan daerah yang
mengalami sakit
|
Masalah nyeri akut dapat teratasi
dengan kriteria :
- Ku
baik
- Skala
nyeri = 0 ( tidak nyeri )
|
1.Bina
hubungan saling percaya
2.Kaji karateristik nyeri
3.Anjurkan
teknik relaksasi bila nyeri timbul.
4.Anjurkan
pada pasien untuk mengurangi makanan yang mengandung purin.
5.
Ajarkan penggunaan obat tradisional untuk rematik.
|
1.
Hubungan saling percaya mempermudah dalam
penggalian masalah lebih lanjut.
2. Relaksasi
dapat mengurangi nyeri
3. Sebagai
diet
|
|
|
3
|
|
Gangguan
presepsi sensori berhubungan dengan perubahan intgrasi sensori, ditandai
dengan :
DS:
·
Pasien mengatakan penglihatan agak
terganggu.
·
Pasien mengatakan mata kiri tdak bisa
melihat dan mata kanan agak kabur.
DO:
·
Pasien tampak bingung pada saat
disuruh melihat gambar.
·
Pasien tampak bingung saat disurh ttup
mata kanan dan disuruh melihat sesuatu.
|
Masalah reaksi berduka/berkabung dapat
teratasi dengan kriteria :
- Pasien
dapat mempresepsikan sesuatu dgn benar
|
1. Anjurkan
pada pasien untuk dapat membedakan tajam dan tumpul.
2. Anjurkan
untuk menjauhkan barang yang membahayakan pasien
3. Anjurkan
pada pasien untuk mengenal letak barang dalam rumah
4. Anjurkan
pasien untuk menggunakan alat bantu penglihatan
|
1.Mengurangi
resiko ceder.
2. Peletakan
barng yang sembarang dapat menjdiikan resiko cedera
3. Memudahkan
pasien untuk menjangkaunya.
4.Membantu
mata dalam melihat.
|
|
PELAKSANAAN KEPERAWATAN
|
No
|
Tanggal
|
DP
|
Waktu
|
Pelaksanaan keperawatan
|
Nama perawat
|
|
1
|
22 juni 2013
|
|
09.00
09.05
09.10
09.20
09.25
09.35
10.00
10.10
10.20
10.30
|
1.
Membina hubungan saling percaya
2.
Mengkaji vital sign, frekuensi
pulsasi,
Hasil: TD : 170/120 mmHg
N : 84 x/ menit
3. Mengobservasi
warna kulit, kelembaban, capillari refilling time
Hasil : Warna kulit sawomatang, agak
dingin, capillary rwfilling time 2 detik.
4. Menganjurkan
pasien untuk diet rendah garam dan
berlemak.
Hasil :
Klien mengerti dan mau melakukannya.
5. Membantu
pasien dalam mengidentifikasi faktor-faktor risiko yang dapat diubah.
Hasil: Klien
kooperatif mau mengubah faktor” risiko
6. Mengatasi
masalah dgn pasien untuk mengidentifikasi cara perubahan gaya hidup yg dpt dibuat untuk mengurangi faktor”
diatas.
Hasil: Klien mengikuti apa yang diajarkan
dan mau melakukannya.
7. Mengkaji
skala nyeri pasienan.
Hasil: skala nyeri 4.
8. Menganjurkan
teknik relaksasi
Hasl : pasien mau melakukannya.
9. Menganjurkan
pasien untuk mengurangi makanan yang mengandung purin seperti kacang,melinjo.
10.
Anjurkan kepada pasien untuk mengenal
tajam dan tumpul.
11.
Menganjurkan kepada pasien untuk
mengenal letak barang dalam rumah.
12.
Menganjurkan untuk menggunakan alat
bantu penglihatan.
13.
Menganjurkan untuk istirahat yang
cukup.
|
niko
|
|
|
|||||
EVALUASI
KEPERAWATAN
|
DP
|
Tanggal
|
Evaluasi
SOAP
|
Nama
perawat
|
|
1
|
22 juni 2013
|
S:
- Pasien mengatakan kadang pusing kepalahnya
- Pasien mengatakan rasa sakit di kepalanya sudah
O:
- Ku cukup baik
- Tanda-tanda vital:
TD : 170/100 mmHg
N : 82x/menit
S : 360 C
A:
Masalah belum teratasi
P:
lanjutkan intervensi
|
niko
|
|
2
|
22
juni 2013
|
S:
-
Pasien
mengatakan rasa kaku pada pergelangan tangan dan kakinya
-
Pasien
mengatakan rasa nyeri pada pergelangan kaki dan tangannya.
O:
-
Ku baik
-
Skala
nyeri berada pada rentang 4-6 yaitu 4 ( nyeri sedang )
-
Pasien
menunjukkan obat yang digunakannya
A:
Masalah belum sebagian
P:
lanjutkan intervensi
|
niko
|
|
3
|
22
juni 2013
|
S:
-
Pasien mengatakan
tidak bisa melihat untuk mata yang kiri.
-
Pasien
mengatakan penglihatan agak kabur.
O:
-
Ku baik
-
Tampak
pasien kebungungan.
-
Pasien
tampak susah membedakan sesuatu.
A:
Masalah belum teratasi
P:
masalah belum teratasi
|
Niko
|
Tidak ada komentar:
Posting Komentar